| Name* |
|
| Адрес* |
|
| Почтовый индекс, город* |
|
| Страна* |
|
| Номер телефона* |
|
| Номер факса* |
|
| Электронная почта* |
|
| Кто действует от имени подателя рекламации (при необходимости)* |
|
| Контактное лицо (при отличии от указанного выше)* |
|
| Ссылочный номер продукта/заказа (если известен) |
|
| Описание продукции или услуги* |
|
| Дата возникновения* |
|
| Описание* |
|
| Необходимы следующие меры* |
|
| Anti-bot protection |
|
| Please type symbols you see on the picture*: |
|
| Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой о персональных данных |
|
